questionario MEDICO di autovalutazione

Benvenuta nella pagina che Le consentirà di compilare il QUESTIONARIO MEDICO DI AUTOVALUTAZIONE relativo alla DIETA SMS “Si! Magre Senza Fame“, il Programma Alimentare tutto al femminile per conquistare il peso forma in tempi brevissimi, senza mai provare alcuna sensazione di fame!

Straordinariamente efficace, nonostante i carboidrati non vengano mai eliminati dalla giornata alimentare, la DIETA “SMS” è un approccio alimentare semplice e bilanciato per chi non sopporta i sacrifici!

La invitiamo a procedere alla compilazione del seguente modulo, prestando attenzione ad inserire tutti i dati obbligatori contraddistinti da *.



Sesso*MF

Attualmente incinta*

No

In menopausa*

No


Acne
Affaticamento
Alitosi
Alopecia
Amenorrea
Anemia
Ansia
Aritmie
Aterosclerosi
Artrite
Artrosi
Asma
Autismo
Calcolosi bilare
Calcolosi renale
Cancro
Candidosi
Capillari evidenti
Celiachia
Cisti ovariche
Colesterolo alto
Colite
Depressione
Dermatiti
Diabete
Diareea frequente
Disturbi cardiaci
Diverticolite
Emicrania
Emorroidi
Epilessia
Ernia iatale
Favismo
Fibromi
Flebite
Gastrite
Gotta
Insonnia
Intolleranza al lattosio
Iperglicemia
Ipertensione
Ipertiroidismo
Ipoglicemia
Ipotensione
Ipotiroidismo
Meteorismo
Nevralgie
Obesità
Orticaria
Osteoporosi
Perdita di peso
Problemi Comportamentali
Problemi epatici
Prostatite
Reumatismi
Sclerosi multipla
Stitichezza
Trigliceridi alti
Ulcera duodenale
Ulcera gastrica
Varici

Fai sport? *

No

Assumi farmaci? *

No

Soffri di allergie? *

No

Hai otturazioni dentali in amalgama ( quelle color piombo )? *

No

Fumi? *

No

Hai un buon rapporto con il tuo corpo? *

No

In quale struttura fisica ti riconosci? *

SMLXLXXLXXXL

in quale struttura fisica desidereresti riconoscerti? *

XSSMLXLXXLXXXL

I dati obbligatori sono contrassegnati da *

PRIVACY
Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 convertito nel 679 /2016 testo unico GDPR per il trattamento dei dati sensibili.
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Accetto Sassuolo,

MANLEVA
Il/La Sottoscritto/a dichiara, secondo ex art. 46 D.P.R. 445/2000, sotto la propria ed esclusiva responsabilità di espressamente manlevare da ogni eventuale responsabilità contrattuale ed extracontrattuale lo Studio Medico Dott.ssa Maria Chiara Cuoghi, nonchè i consulenti scientifici di cui quest'ultimo si avvale, di godere di uno stato di buona salute e, in particolare, di non essere affetto da qualsivoglia patologia clinica al momento della compilazione e sottoscrizione della presente.
Accetto Sassuolo,

CERTIFICAZIONE E CONFERMA
Dichiaro di aver ben compreso ogni condizione sopra espressa per le clausule di Privacy e Manleva e confermo che quanto da me compilato nel presente modulo corrisponde a verità. Letto, compreso, compilato e sottoscritto.
Accetto Sassuolo,

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